学生休学免责协议书范本
尊敬的学校有关部门：
我是XXX，因XXX原因，我不得不提出休学申请。在此，我郑重声明，如果我提出休学申请，即表示我自愿放弃在学校的一切权利和义务，包括但不限于学习、生活、工作、考试、学位评定等。如果我在休学期间出现任何违法行为或造成任何损害，均与学校无关，学校不承担任何责任。
在此，我向学校有关部门提出以下协议，以期双方共同遵守：
一、 休学原因
本人因XXX原因，不得不提出休学申请。
二、 休学期限
本人提出的休学时间为XXX年XX月XX日至XXX年XX月XX日。
三、 学校安排
在休学期间，本人将尽量避免影响学业的因素，如请假、迟到、早退等。如果有必要请假，请提前告知学校有关部门，并尽可能提供相关证明。
在休学期间，本人将积极参与学校组织的活动，如运动会、文化节等。同时，本人也会保持与同学们的联系，共同促进学校的发展。
四、 学校管理
在休学期间，本人将遵守学校的各项规定，如上课、考试、论文写作等。同时，本人也将尊重学校工作人员的工作，如食堂、图书馆等工作人员的劳动。
五、 责任承担
在休学期间，本人不承担任何与学校有关的责任和义务，包括但不限于学习、生活、工作、考试、学位评定等。
六、 其他
本协议一式两份，双方各执一份。本协议自双方签字盖章之日起生效，双方共同遵守。
此致
敬礼！
XXX
20XX年XX月XX日
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