中南大学因病休学申请表
尊敬的校领导：
我是一名中南大学的学生，由于身体原因，我需要申请因病休学。我将在两周后离开学校，进行身体的治疗。
以下是我对健康情况的说明：
1. 姓名：XXX
2. 性别：男
3. 年级：XXX
4. 专业：XXX
5. 因病休学原因：
由于XXXX原因，我需要在两周后离开学校，进行身体的治疗。
6. 疾病情况：
目前患有XXXX疾病，需要进行治疗。
7. 治疗计划：
我已经在XXXX医院接受治疗，预计两周后结束治疗。
8. 休学期间的工作/学习安排：
在休学期间，我将无法参加课程学习和考试，但我将在休学期间积极准备，争取在回来时取得更好的成绩。
9. 联系方式：
请留下您的联系方式，以便我与您保持联系。
此致
敬礼！
申请人：XXX
20XX年XX月XX日
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